山东医保│依托数据要素，聚焦药品追溯码，构建医保基金监管新模式

近年来，山东省医保系统聚力数字政府建设，扎实推进医保信息化、智能化、数字化，取得积极成效。在2025全国智慧医保大赛中，山东有14个项目案例获奖，一等奖数量居全国医保系统首位；在2025年“数据要素✕”大赛全国总决赛中荣获医疗保障赛道第二名；在“数据要素✕”山东省分赛中，山东省医保部门获奖案例达25个。

2025年“数据要素×医疗保障”省赛二等奖案例

依托数据要素，聚焦药品追溯码，构建医保基金监管新模式

   ★日照市医疗保障局★   

一、背景意义

医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，长期以来受到药品倒卖、串换等欺诈骗保行为的侵蚀，相关问题顽固复杂，具有发现难、打击难的特点，在现实中主要表现为药品串换、回流销售等问题呈现散发、频发态势，相关行为隐蔽性强，日常监管不容易发现。同时，药品流通链条长、路径复杂多样，导致行政执法过程中追溯药品真实来源与去向面临较大困难。此外，以前基金监管工作主要依赖人工核对进销存台账，信息化系统支撑不足，也制约了监管效能的提升。

二、创新点

（一）医保药品监管模式创新。以“医保药品追溯码”为抓手，形成追溯码采集应用长效机制。从采集完整性、规范性、及时性等方面，建立可量化考核、可监测评估的体系。依托定点医药机构动态管理、智能监管及业务基础子系统，推动药品追溯码采集与协议管理、联网结算、事中审核及月度结算等业务全流程协同，强化数据互通共享。杜绝药品回流市场等违规违法行为。

（二）数据共享开放模式创新。在数据归集方面，提供扫码上传、对接“码上放心”平台批量获取以及依托医保数据专区，获取异地追溯码数据等多种方式。并依托大数据局共享交换平台，获取药监部门数据，进行跨部门的数据融合；在数据共享方面，借助区块链，构建数据可信共享渠道，一是承担面向国家局的追溯码数据归集任务，二是面向相关政务部门、市场主体等提供数据赋能服务；在数据应用方面，构建覆盖数据分析、信息公开、决策支撑等场景的数据应用。

（三）大数据分析模型创新。通过梳理追溯码与医保结算、处方流转等业务间的协同关系，聚焦关键业务和突出问题，创新构建慢病药品倒卖监测、特定药品疑点识别、回流药品区域性关联、入库与销售环节重码识别、药品串换行为识别以及虚假开方行为识别等六大数据模型。填补了医保药品监管领域大数据模型的空白。

（四）创新三码合一赋能三医融合。通过梳理追溯码、商品码、医保码的对应关系，形成“三码合一”库，面向自助购药场景提供可信数据服务。群众购药时，使用自助机扫描追溯码，可以查看药品流通信息，并进行医保结算。以追溯码为载体，串联药品流通信息公开、医保结算等环节，形成医保数据赋能药品零售的新模式，推动三医融合发展。

三、核心技术

本项目技术架构采用主流成熟的大数据开发框架和产品组件，覆盖数据的归集、计算分析、服务、应用等各环节，融合数据集成、实时同步、离线计算、实时计算等新技术，采用分层解耦方式，构建满足全省大数据开发应用需求的高可用、高性能架构。采用省级“总对总”的方式，通过政务外网实现药监局数据的共享；市级通过机构医保系统，为定点医药机构提供接口服务，实现进销存出库信息的采集；按照数据地方专区场景应用的流程，实现数据资源中心、中心数据专区、医保药品追溯码场景应用专区到业务场景应用的数据流转；通过鲁医保、爱山东等公服渠道为参保人提供追溯码服务。

四、实施成效

（一）打击药品领域违规违法问题，减少医保基金损失。药品追溯码采集是守护群众生命健康的“安全锁”，也是医保治理现代化的“关键棋”。通过本项目建设，构建六大追溯码重码模型，重点打击慢病药品倒卖、特定药品违规销售、回流药品跨区域销售、追溯码重复上传、药品串换、虚假开方等违规违法行为。结合信息化领域建设，消除系统壁垒，打通追溯码问题分析与定点协议管理、医保月结拨付等业务的关联，对于疑点数据，坚决暂停拨付，从而降低医保基金风险，减少基金损失。

（二）是提升药品流通数据透明度，促进医药行业自律。加强三医协同，面向药品零售企业开放追溯码数据，结合消费者购药自助结算场景，依托山东省医保目录编码、商品码、追溯码“三码合一”关联库和“无码库”，实现扫描追溯码即可同步获取商品条形码、医保药品编码，自动拦截未上传药品追溯码的药品结算，实现药品追溯码“应采尽采”。群众购药后，结算单据将同步生成药品追溯二维码，将购药结算过程与追溯码的采集和信息公开进行强绑定，使得销售回流药的行为无处遁形，推动医药零售行业形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的行业自律。

（三）推动医保数字治理创新。通过本项目构建的基于追溯码的数据分析应用将以追溯码数据为核心的海量医保数据转化为有价值的决策信息，为医保数字治理创新提供有力的数据支撑。借助先进的数据分析技术，各级医保部门能够对医保数据进行全方位、多维度挖掘与解析，精准识别医保药品管理领域的热点问题、薄弱环节以及未来趋势，实现从“经验治理”向“数据驱动治理”的转变。

五、受益群体

（一）赋能医保部门精准管理。降低数据采集质控的管理成本。在数据采集方面，本项目构建了融合接口对接、库表共享、手动上传等多种方式的数据采集方式，支持不同类型的医药机构根据自身情况以最简单的方式上传数据。在业务层面关联定点协议、医保月结拨付等业务，通过暂停协议、月结拒付等手段对违规医药机构进行惩戒，形成追溯码采集应用长效机制，构筑起医保药品领域的基金安全“防火墙”，降低医保基金不合理支出，守护人民群众“救命钱”。

（二）赋能医疗医药良性发展。通过自主购药、医保公共服务等渠道，面向公众进行药品追溯码数据开放，公众可以在药店购药或医保公共服务应用中便捷查询所购药品的流通情况，避免买到回流药品，使回流药销售等违规违法行为暴露在阳光下，违规违法医药机构难以生存。从而构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的行业风气，提升医药行业自律。

（三）赋能为民服务提质增效。联动医保核心业务系统、追溯码业务管理子系统与药店ERP系统，实现“药品追溯码智能采集—医保结算无缝衔接—药品全生命周期溯源”的全链条服务。创新自助购药“一次扫码结算”模式，群众使用零售药店的自助结算机扫描追溯码，即可一次性完成追溯码采集和医保结算两项业务，减少了人工批量扫码上传追溯码数据的工作量，提升群众就医购药的获得感。